Урок 11. Все что нужно знать о кривошее

• 1)Врожденная мышечная кривошея
• 2)Врожденная кривошея, костная форма
• 3)Позиционная кривошея

Врожденная мышечная кривошея одно из наиболее часто встречающихся врожденных ортопедических заболеваний, и по литературным данным занимает третье место после дисплазии тазобедренных суставов и врожденной косолапости. Проблема диагностики и дифференцированного подхода к лечению врожденной кривошеи является актуальным вопросом детской ортопедии. Одним из подтверждающих факторов данной актуальности, является то, что консервативное лечение, начатое даже в раннем периоде жизни ребенка, гарантирует успех только у 74-85% больных. У детей не получивших своевременного лечения, кривошея прогрессирует, которая приводит к стойкому порочному положению головы, развитию асимметрии лица, черепа, сколиозу и приносят ребенку моральные страдания.

Основные причины возникновения врожденной мышечной кривошеи:

- Слабая родовая деятельность роженицы;

- Стремительные роды;

- Поперечное, косое, тазовое и другие нетипичные положения или предлежания плода;

- Узкий малый таз и, соответственно, узкие родовые пути;

- Крупный плод (массой 3600 г и более) - также следует отнести к факторам риска, поскольку при его рождении травмирующему воздействию часто подвергается весь позвоночник в целом;

- Вынужденные акушерские родовспоможения (потягивание плода за голову, выдавливание плода со стороны дна матки, применение щипцов и вакуум-экстракции плода;

- При операции кесарева сечения.

Диагноз врожденной кривошеи выставляется на основании клинических данных: наклон головы в пораженную сторону, поворот головы в противоположную сторону, при пальпации отмечается напряжение или утолщение грудино-ключично-сосцевидной мышцы (ГКСМ).

Диагностика врожденной мышечной кривошеи в первые недели жизни ребенка затруднена, так как изменения в мышцах могут быть незначительными, а характерное вынужденное порочное положение головы проявляется с 2-х – 4-х месяцев, и зависит от степени поражения ножек ГКСМ.

С целью раннего выявления характера и степени изменения ГКСМ применяется УЗИ диагностика.

Различают 6 типов врожденной мышечной кривошеи:

I тип характеризуется утолщением одной из мышц, при этом разница в толщине в среднем составляет 2,5±0,4мм. Структура ткани сохранена, кровоток в обеих мышцах не определяется.

II тип - характеризуется более выраженным утолщением пораженной мышцы в среднем на 2.8-3.2мм, структура ткани сохранена, но имеются точечные включения в области уплотнения. Определяется слабый кровоток (единичные сосуды).

III тип, при данном типе кривошеи «кивательная» мышца укорочена, но при этом сохраняется нормальная толщина, структура ГКСМ.

IV тип проявляется в виде диффузного увеличения эхогенности и нарушения эхоструктуры ГКСМ, когда регистрироваться мелкие эхогенные структуры, заменяющие или скрывающие обычные линейные сигналы и определяется слабый кровоток.

V тип с характерными признаками наличия в мышце объемного образования округлой формы с неоднородной структурой, которое на поперечном срезе занимало практически всю площадь, определяется усиление внутримышечного кровотока. Разница в толщине мышцы составляет 4.3±0.5мм.

VI тип - определяется киста, локализованная в центральной части ГКСМ. Кровоток в мышце не определяется.

Лечение врожденной мышечной кривошеи

Учитывая тип врожденной мышечной кривошеи, при 1, 2 и 3-ем типах проводится консервативное лечение: воротник Шанца на 8-10 часов ношения в сутки, укладки ребенка на ортопедическую подушку с наклоном и поворотом головы в противоположную сторону. Физиотерапевтическая коррекция - парафиновые аппликации на область пораженной ГКСМ, электро процедуры — электрофорез с KJ или лидазой на пораженную ГКСМ, массаж шеи и воротниковой зоны с элементами лечебной физкультуры, данные терапевтические процедуры проводятся курсами, в среднем 10 процедур на 1 курс, с перерывом 2 месяца.

При определении на ультразвуковом доплеровском обследовании ГКСМ выраженного внутримышечного кровотока, тип IV - V, массаж и физиотерапевтические процедуры не проводятся. Лечение заключается в устранении патологического положения головы с применением укладок направленных на его устранение (наклон головы в сторону здоровой мышцы и поворот в противоположную сторону), ношение воротника Шанца с перерывами на кормление, купание, переодевание). Каждые 1.5-2 месяца проводим контрольное УЗИ с доплерографией, после исчезновения кровотока в «кивательной» мышце и наличия «остаточных» изменений назначается комплекс консервативной терапии, такой же как и при 1-2 типе кривошеи.

Позиционная кривошея – это кривошея, которая проявляется без структурных изменений в костно-мышечной системе у ребенка, но при этом присутствует порочное положение головы. Позиционная кривошея развивается на фоне не симметричных укладок ребенка (преобладание ношения ребенка с одной из сторон, кормление одной из грудью, укладки ребенка в кроватке у стены в одном положении и т.д.). Клиническими проявлениями данной патологии является порочное положение головы с поворотом в одну из сторон (чаще всего это замечают сами родители), при пальпации ГКСМ напряжения и асимметрии развития мышц не определяется, и при ультразвуковом исследовании ГКСМ патологических изменений в мышцах нет, такая кривошея называется позиционной.

Лечение заключается в симметричном укрепляющем массаже шеи и воротниковой зоны, с элементами лечебной физкультуры и позиционными симметричными укладками. Ношение воротника Шанца на 5-6 часов в сутки, укладки на ортопедическую подушку для новорожденных. Физиотерапевтических процедур данная патология не требует. Полное устранение позиционной кривошеи, при соблюдении рекомендаций родителями, происходит через 2-3 месяца.

Врожденная кривошея, костная форма (Болезнь Клиппель-Фейля)

Синдром Клиппеля-Фейля представляет собой редко встречающийся порок развития верхнегрудных и шейных позвонков, основным видимым симптомом которого является малоподвижная и короткая шея. Это заболевание впервые описали еще в 1912 году два французских врача — Морис Клиппель и Андре Фейлем, их именами и был назван этот синдром. Следует учитывать, что это не болезнь в полной мере, а именно врожденный порок, который часто приводит к появлению ряда других заболеваний позвоночника.

Наиболее заметной является своеобразная «триада» симптомов, которая проявляется из-за уменьшения размера шеи. В первую очередь это, конечно, короткая шея. Второй заметный симптом — ограниченная подвижность головы, что обуславливается синостозом. Третий достаточно специфический симптом — очень низко расположенная граница волос, которая расположена на самой шее, а не в области затылка.

Главными признаками болезни считаются укорочение шеи и резкое ухудшение или абсолютное отсутствие движений в шейном отделе позвоночника. Во время осмотра наблюдается низкая посадка головы: подбородок практически касается груди, а волосистая часть головы размещается по линии надплечий. Голова пригнута вбок, как и при мышечной кривошее, но без характерного поворота в противную от кривошеи сторону. Также видна асимметрия лица и черепа. Поскольку движения в шейном отделе позвоночника зажаты, то поворот в сторону осуществляется всем корпусом. У больных с синдромом Клиппель-Фейля, обычно, отмечаются неврологические нарушения: головокружение, головная боль, боли, из-за с ущемления нервных корешков, слабость мышц плечевого пояса, изредка парезы и расстройство чувствительности.

Лечение исключительно консервативное и содержится в пассивной коррекции и фиксации головы в вертикальном положении при помощи повязок типа Шанца. Консервативное лечение, заключающееся в удерживании головы в нормальном положении корсетами, неэффективно. При прогрессирующих формах заболевания назначают задний спондилодез четырех верхних позвонков при помощи костных ауто- или аллотрансплантатов .

Как проверить, есть ли у Вашего малыша кривошея?

При рождении ребенок выглядит совершенно нормально, головка свободно поворачивается в обе стороны тела. Но уже на 2-3 неделе при внимательном осмотре можно заметить, что голова ребенка повернута в правую или левую сторону. В этот период начинают проявляться изменения со стороны одной из грудино-ключично-сосцевидных мышц, то есть она начинает постепенно укорачиваться и если ее прощупать, то определяется явное утолщение.

Чем больше проходит времени без принятия каких-либо лечебных процедур, тем явнее и отчетливее начинают проявляться симптомы врожденной мышечной кривошеи. Примерно на третьем месяце жизни патологически измененная мышца претерпевает значительные изменения, сильно отстает в росте и укорачивается. Это незамедлительно отражается не только на сгибании головы в сторону пораженной мышцы и поворачивании лица в противоположную сторону, но и начинают проявляться другие характерные симптомы.

- Появляется асимметрия шеи, лица;

- Надплечье со стороны поражения стоит выше, по сравнению с противоположной стороной;

- Может развиваться искривление позвоночного столба в виде шейно-грудного сколиоза.

Если Вы заметили эти симптомы у своего ребенка, не откладывайте визит к детскому ортопеду. Помните, что успех лечения зависит от того как быстро Вы его начнете!

Здоровья Вам и Вашим детям!